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질환정보

개요

퇴행성 관절염은 점진적으로 관절의 연골이 소실되고 그에 따른 이차적인 변화와 증상을 동반하는 질환입니다. 관절을 이루는 뼈와 뼈 사이에서 충격을 흡수하는 관절 연골의 점진적인 손상이나 퇴행성 변화로 인해 관절을 이루는 뼈와 관절막, 주변 인대 등에 이차적 손상이 일어나서 통증과 변형, 기능 장애를 일으키는 질환으로 관절의 염증성 질환 중 가장 높은 빈도를 보입니다. 퇴행성 무릎 관절염 초기에는 관절 안쪽의 간격이 좁아지게 되고, 뼈 돌기가 자라고, 연골밑뼈가 단단하게 경화됩니다. 관절염의 증상들은 서서히 시작하여 호전과 악화를 반복하는 간헐적 양상을 보입니다. 관절염 말기가 되면 연골밑뼈의 심한 변화가 나타나고, 무릎 안쪽의 관절이 심하게 파괴되고, 다리가 안쪽으로 휘는 내반 변형이 진행되어 통증이 더 심해지고 걷기가 힘들어집니다. 퇴행성 변화가 이미 발생한 관절을 정상 관절로 복구하기는 어렵습니다. 심하지 않은 퇴행성 관절염의 경우 약물 요법 등의 보존적 치료를 통하여 증상을 완화시키고 생활 습관이나 과체중 등 관절염의 악화 요인을 개선함으로써 추가적인 관절염의 진행을 막아주고 통증 없이 생활하는 것이 가능합니다. 약물 요법이나 국소 주사 요법으로 치료를 시도할 때 약제의 여러 가지 부작용에 주의하여야 하며 반드시 의사의 처방에 따라 정해진 용법으로 사용하는 것이 안전합니다. 보존적 치료에도 호전이 없는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. 


진단 및 검사

1. 신체 검진 및 단순 방사선 검사

통증의 정도, 기간, 증상을 악화시키는 요인 등 증상에 대한 평가가 중요합니다. 통증의 부위 및 증상에 따라 간단한 신체 검진 및 단순 방사선 검사(x-ray 검사)를 하면 퇴행성 무릎 관절염의 손상 정도를 파악하고, 치료 방향을 정할 수 있습니다.



 

2.자기 공명 영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)

일반적으로 퇴행성 무릎 관절염의 진단 및 진행 상태는 서있는 상태에서 무릎 관절 단순 방사선 검사(x-ray)를 통해 평가합니다. 그러나 단순 방사선 검사 소견보다 심한 통증이 지속되는 경우에는 무릎 관절염과 동반된 반월상 연골판 파열이나, 함몰이 일어나지 않은 연골밑뼈의 부전 골절(insufficiency fracture)의 가능성이 있을 수 있습니다. 이때는 MRI검사가 필요할 수 있습니다. 심한 퇴행성 변화가 발생한 무릎 관절은 단순 방사선 검사를 통해서도 진단이 가능하므로 자기 공명 영상 검사는 꼭 필요한 경우에만 시행하는 것이 좋습니다.


치료

관절염의 초기인 경우는 연골 손상의 정도가 심하지 않아 수술보다는 약물 치료나 물리 치료 등의 보존적 요법으로 치료를 합니다.

1. 관절의 보호, 운동, 휴식

퇴행성 변화가 발생한 무릎 관절을 쉬게 함으로써 통증을 완화하고 추가적인 손상을 예방할 수 있습니다. 휴식, 약물 요법 등으로 급성 통증이 완화되면 무릎 관절 주위 근육(대퇴 사두근)을 강화하는 운동을 함께 합니다.

적절한 운동은 관절의 운동 범위를 늘리고 유연성을 좋아지게 합니다. 하지만, 무리한 운동은 오히려 관절에 무리를 주어 통증을 악화시킬 수 있으므로 운동의 강도를 적절히 조절하는 것이 중요합니다.

또한 체중 조절을 통해 관절에 가해지는 무게를 감소시키는 것은, 무릎 관절염에 의한 통증 조절과 관절염의 진행 억제에 중요한 역할을 합니다. 특히 비만인 경우에는 체중 감량과 운동을 함께 하는 것이 더 효과적입니다.

2. 약물 요법

퇴행성 관절염의 약물 치료에는 비스테로이드 소염 진통제(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 아세트아미노펜, 연골 보호제(Disease-modifying osteoarthritis drugs, DMOADs), 약한 마약성 진통제 등 다양한 약물이 단독 또는 함께 사용될 수 있습니다. 그 중에서 가장 널리 사용되는 비스테로이드 소염 진통제는 위장관 출혈과 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있으므로, 위장관계 또는 심혈관계 기저 질환이 있는 경우에는 가능한 적은 유효 용량으로 단기간 사용하는 것이 좋습니다.

주사 요법으로는 히알루론산이나 스테로이드(부신 피질 호르몬제) 등을 직접 무릎 관절 내에 주사하는 방법이 있습니다. 히알루론산 주사는 관절액의 점성을 높여 윤활 기능을 좋아지게 함으로써 관절염 증상을 완화시켜 줄 수 있습니다. 스테로이드 주사는 관절 내 염증을 완화시키므로 통증의 감소에 우수한 치료 효과를 보입니다. 그러나 빈번한 주사는 관절을 오히려 손상시키고 감염의 위험이 있기 때문에 최소 6개월의 간격을 지켜는 것이 중요합니다.


3. 수술적 치료

보존적 치료에도 반응하지 않는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. 환자의 나이, 환자의 활동 정도, 관절염의 진행 상태, 연골 병변의 크기, 내반 변형의 정도 등을 종합적으로 고려됩니다. 수술적 치료로는 손상된 관절 연골 부위를 회복시키는 연골 재생술, 관절을 보존하고 관절염 부위의 하중을 줄여주는 근위 경골 절골술, 관절염 부위를 부분 또는 전체적으로 바꾸는 무릎 관절 부분/전 치환술 등을 시행할 수 있습니다. 관절경에 의한 수술 방법은 비교적 간단한 수술로 증상 완화를 기대할 수 있으나 그 효과의 지속 여부가 일정하지 않습니다. 인공 관절 치환술의 경우 효과적인 통증의 경감을 얻을 수 있고 변형된 관절이 교정되는 효과가 있지만 인공 관절의 수명이 제한적이기 때문에 향후 재치환술을 필요로 할 수 있고, 수술 과정에 있어 출혈이나 감염 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 정형외과 의사에 의한 세심한 진료 후 선택적으로 실시되어야 합니다.



참고문헌

Bannuru et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578-1589



허리/목디스크 (추간판탈출증) 


디스크질환의 정의 

척추는 수십 여 개의 뼈로 연결되어 있습니다. 이런 척추 뼈와 뼈 사이에서 몸의 충격을 흡수시켜 주고 완충역할을 하는 것이 추간반, 일명 디스크입니다. 디스크는 가운데에 80%의 수분성분의 젤리처럼 생긴 수핵과 이 수핵을 보호하기 위해 섬유테들이 주위를 둥글게 감싸고 있습니다.


이러한 디스크는 스프링처럼 충격을 완화 시키고 척추 뼈가 밀리지 않고, 척추 뼈들이 부딪히지 않도록 보호해줍니다. 나이가 들어감에 따라 수핵의 수분함량의 감소로 탄력성이 떨어지면서, 또한 나쁜 자세나 사고등 외부적인 자극이 가해져 디스크가 밀려나 주위 신경근을 자극하여 통증을 일으키는 것을 `허리디스크(추간판 탈출증)`이라 합니다. 또한 이러한 추간판 탈출 및 파열로 인해경항부(목), 경견부(목과 어깨) 등에 통증 및 신경학적 증상이 나타날 경우 ‘목디스크’라고 합니다.

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원인과 증상 

디스크의 원인은 크게 2가지로 볼 수 있는데 첫번째는 교통사고나 외상 등의 편타성 손상에 의한 것이고 두번째로는 퇴행성 변화에 의해 추간판의 수분이 감소하면서 탄력성을 잃고 섬유륜이 찢어지면서 수핵이 탈출하거나 돌출된 경우입니다. 최근에는 컴퓨터 및 스마트폰의 사용 등 생활습관이 변화되면서 디스크 질환을 앓고 있는 환자가 점차 증가하는 추세입니다.

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목디스크의 경우, 두통이나 현기증, 가슴 답답함 등의 증상부터 어깨와 팔, 손 전체에 통증이 느껴질 수 있으며 심할 경우 양쪽 팔의 감각이 둔해지며 힘이 빠지고 눈을 감았을 때 비실거리는 경우가 있는데, 이런 경우는 매우 위험합니다.

허리디스크의 경우에는 허리와 엉치 부위의 통증으로 심할 경우 자세를 바꾸기 어려울 정도의 통증을 느낄 수도 있습니다. 다리에도 통증이 나타나는데, 다리 저림과 당기는 증상을 느끼며 목디스크처럼 양쪽 다리와 발에 힘이 약해지는 경우가 있습니다.

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진단과 치료 

먼저 가장 널리 사용되는 방법으로 단순 방사선 검사를 통한 진단 방법이 있습니다, 척추 뼈의 구조를 잘 볼 수가 있어 감염 같은 질환들을 감별하는데 도움이 됩니다. 디스크의 파열 정도나 인대 같은 연부 조직은 보이지 않아 세밀한 검사를 위해 전산화 단층촬영(CT), 자기공명촬영 : MRI가 필요하기도 합니다.

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디스크는 많은 분들이 수술이 필요한 질환으로 생각하여 치료를 미루는 경우가 많지만 수술 없이 비수술적 요법을 통해 충분히 개선이 가능합니다.

대표적인 비수술 치료방법으로는 도수치료를 꼽을 수 있는데, 이는 단순히 근육을 풀어주는 마사지가 아니라, 해부학, 생리학 지식을 기반으로 전문 치료사가 손과 기구를 이용해 변형된 관절의 위치를 바로잡고 통증의 근본적인 원인을 바로잡는 치료 방법입니다.

도수치료는 목통증, 허리통증뿐만 아니라 척추측만증, 거북목, 일자목 등 장기간 쌓아온 잘못된 자세 습관과 생활 습관으로 인해 변형이 일어난 경우 도움이 됩니다. 이 밖에도 주사치료와 약물치료, 물리치료 등이 있어 의사의 진단에 따라 선택적으로 적용될 수 있습니다.


하지만 이 방법들로 개선이 없는 경우 수술적 치료가 필요합니다. 3개월 이상의 비수술적 치료를 하여도 효과가 없는 경우, 통증이 심하여 일상생활에 지장이 많은 경우, 신경증상이 악화되는 경우, 근력약화가 동반되어 있는 경우, 큰 추간판의 탈출로 중추신경인 척수가 압박 받아 척수증이 있는 경우에는 심각한 디스크로 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.


[수술이 필요한 디스크 증상]

1. 3개월 이상의 비수술적 치료를 하여도 효과가 없는 경우

2. 통증이 심하여 일상생활에 지장이 많은 경우

3. 신경증상이 악화되는 경우

4. 근력약화가 동반되어 있는 경우

5. 큰 추간판의 탈출로 중추신경인 척수가 압박 받아 척수증이 있는 경우




척추관협착증이란 

척추관협착증은 주로 퇴행성 척추 질환으로 나타나며 50세 이상에서 발병률이 높습니다. 신경이 지나가는 통로인 척추관이 좁아진 상태를 말하며 신경이 압박 받으면서 신경이상 증세가 나타납니다.

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척추관협착증이 일어나면 허리와 다리가 아프고, 허리를 뒤로 젖히면 통증이 심해집니다. 다리의 근육이 빠지면서 가늘어지기도 하고 힘이 빠지고 마비가 되는 느낌 등 움직일 때 통증이 심해집니다. 퇴행성 척추관협착증 이외에도 특징에 따라 선천성, 발육성, 후천성, 혼합형, 척추 분리형 척추 전방 전위증, 외상형 등 다양하게 분류됩니다.

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[척추관협착증의 분류]

1. 선천성, 발육성 척추관 협착증: 특발성, 연골 무형성증

2. 후천성 척추관 협착증

1) 퇴행성: 척추관 중심부, 척추관 주변부 (외측 함요부, 신경근관, 추간공)

2) 혼합형 (선천성, 퇴행성, 또는 추간판 탈출증의 혼합)

3) 척추 분리형 척추 전방 전위증

4) 의인성: 추궁판 절제술 후, 척추 고정술 후

5) 외상성

6) 기타: Paget씨 병, 불소 침착증


척추관협착증의 진단과 치료 

척추관 협착증의 진단에서 가장 중요한 것은 병력 청취입니다. 먼저 환자의 주 증상이 무엇인지 그리고 척추관 협착증의 가장 중요한 증상인 신경인성파행이 있는지 확인합니다. 신경인성 파행이란 보행을 하면 하지의 통증이 발생하는 것을 말하는데, 보행 시 나타나는 환자의 증상을 세부적인 질문들을 통해 자세히 기술하고 분석합니다. 추가적으로 방사선검사와 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 검진을 통해 척추관의 형태, 크기 등 정확한 병리 소견을 파악하여 진단 합니다. 


척추관협착증의 치료는 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있습니다

척추관 협착증 환자는 급격한 증상의 악화나 기능의 저하는 드물기에 보존적 치료를 먼저 시행합니다. 보존적 치료 방법에는 물리 치료와 도수 치료, 요추 보조기 등을 통한 재활 치료, 그리고 소염 진통제, 항우울제, 비강 분무 칼시토닌, 유발점 주사 등의 약물 치료, 초음파, 전기 자극, 열 치료 등 다양한 방법이 사용됩니다. 

급격히 다리의 힘이 약해지고 대소변 기능의 장애가 발생하는 등 신경 증상이 악화되는 환자가 아니면 척추관 협착증 환자에서 수술은 응급하게 시행하지 않아도 됩니다.

다만, 신경 증상이 악화되는 경우, 보존적 치료로 통증이 완화되지 않는 경우, 지속적인 장애와 일상 생활의 제한이 있는 경우 이를 완화하기 위해 수술이 필요할 수 있습니다.


오십견이란

오십견은 만성 어깨관절의 통증과 운동 제한을 일으키는 가장 흔한 질환의 하나로 전체 인구의 약 2%에서 나타나는 증상입니다. 흔히 50세 이후에 특별한 원인이 없이 심한 통증과 더불어 전 방향으로의 능동적, 수동적 관절 운동 범위의 제한을 보이는 것이 특징이어서 오십견 또는 동결견이라고 불리며 염증발현에 따라 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)으로도 불립니다. 오십견이라고 해서 반드시 오십 대에만 생기는 것은 아니며, 그보다 젊은 연령대나 오십대 이후에도 발생할 수 있습니다.


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[오십견 = 동결견 = 유착성 관절낭염] (출처: 보건복지부, 대한의학회)


단순히 견관절에 통증 및 운동 제한이 있으면 모두들 오십견이라고 표현하면서 등한시 하는 경우가 있습니다. 물론 오십견이 대부분 보존적 치료에 반응을 잘하고 저절로 낫는 자가 회복 질환 (self limited disease)으로 알려져 있지만 회복되는데 너무 많은 시간이 소요되고, 회복 후에도 부분적인 관절 운동 제한이 남을 수 있는 질환입니다.



오십견의 원인과 증상

오십견의 원인에 대해서는 아직까지 정확하게 밝혀지지 않았습니다. 하지만 주로 퇴행성 변화와 어깨 관절 부상, 잘못된 생활습관 등이 원인이 되는 것으로 보고 있으며, 이 외에도 당뇨병과 갑상선 기능 항진증 등과 같이 체내 대사율이 높은 질환이나 심장이나 폐질환과 관련되어 발생하는 경우도 많습니다.

오십견은 발병하면 다양한 증상이 나타날 수 있는데, 어깨의 통증이 점차 심해지며 팔을 움직이거나 물건을 들어올리려 할 때 더욱 심한 통증이 나타납니다. 상태가 악화될수록 관절 운동에 큰 제한이 생기게 됩니다. 처음에는 어깨를 안쪽으로 돌리기 힘들어 하고 이후 팔을 앞으로 들기 힘들거나 밖으로 돌리기도 힘들어 합니다.

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<사진 : 오십견 증상> (출처: 보건복지부, 대한의학회)


예를 들면 세수할 때나 머리를 감을 때 뒷목을 만지지 못하거나, 머리 빗기가 어렵고, 여자들은 블라우스 뒷 단추를 끼우기 등이 힘들다고 합니다.



오십견의 진단과 치료

단순 방사선 검사(x-ray) 시 정상이 나왔을 경우 주로 관절 운동 범위의 검사를 통해 진단하는데, 검사자가 전방 거상 운동, 중립위 외회전 운동, 외전에서의 외회전과 회전 운동의 범위를 알아보는 검사로 환자를 눕게한 상태에서 검사하는 것이 정확합니다. 다양하고 세부적인 운동범위 검사를 통해 진단을 하는데 1차적으로 전방 굴곡 범위가 100도 이하, 외회전 범위가 50% 이상 줄었을 경우 오십견으로 진단할 수 있습니다.


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* X-ray 검사 시 정상일 경우 다양한 관절 운동 범위 검사를 통해 진단

* 1차적으로 전방 굴곡 범위가 100도 이하, 외회전 범위가 50% 이상 감소하였을 경우 오십견으로 진단


4주 이상의 어깨통증과 강직 등이 있을 경우, 일상생활이 힘들 정도로 어깨 통증이 있는 경우에는 반드시 병원에 방문하셔서 진단을 받아보셔야 합니다.

오십견의 치료에도 크게 비수술적 치료방법과 수술적 치료방법이 있는데 오십견 치료 원칙의 기본은 보존적 요법입니다. 

첫번째로 보존적 치료의 중심은 수동적 신장 운동(passive stretching exercise) 이며 온열 치료와 진통 소염제, 그리고 스테로이드의 국소 주사가 보조적으로 이용됩니다. 이에 반응을 보이지 않을 경우, 수압을 이용한 관절낭 팽창이나 도수 조작 등을 고려할 수 있습니다. 수동적 신장운동은 부드럽고, 천천히, 약간 뻐근할 정도로 규칙적으로 해주어야 합니다. 수동적 신장운동으로는 전방 거상 운동과 전방 경사 운동 등이 있습니다.

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[전방 거상 운동, 전방 경사 운동] (출처: 보건복지부, 대한의학회)


둘째로, 6개월 정도의 충분한 보존적 치료에도 불구하고 심한 구축을 보이면 수술적 치료를 진행하는데, 관절경을 이용한 관절낭 유리를 통해 운동범위를 개선해줍니다. 최근에는 도수 조작(manipulation) 없이 순수하게 관절경적 유리술만을 시행하여 도수 조작으로 야기될 수 있는 문제점을 최소화 하였으며, 수술 후 만족스러운 관절 운동 범위를 얻을 수 있습니다.



회전근개 파열이란

회전근개(Rotator Cuff)란 어깨 관절 주위를 덮고 있는 4개의 근육인 극상근(Supraspinatus), 극하근(Infraspinatus), 견갑하근(Subscapularis), 소원근(teres minor)을 가리킵니다. 이 4개의 근육은 어깨 관절의 회전운동 및 안정성을 유지해주는 역할을 하는데, 이 4개의 근육 가운데 하나 또는 그 이상이 파열되어 팔과 어깨에 통증을 발생시키는 질환이 바로 ‘회전근개 파열’입니다. 회전근개의 손상은 어깨 관절에 발생하는 만성 통증의 가장 흔한 원인입니다.


회전근개 파열의 가장 흔한 증상은 어깨의 통증이며 근력약화, 어깨 결림, 삐걱거리는 소리 등이 동반됩니다. 어깨의 통증은 팔의 위쪽 삼각근(deltoid muscle) 부분에 나타나는 경우가 많으며 흔히 팔을 위로 들어올릴 때 통증이 심해집니다. 몸을 바로 세우면 통증이 감소하고 누운 자세에서는 통증이 심해져 수면장애를 호소하기도 합니다.


 

회전근개 파열의 증상

어깨의 관절 운동의 제한이 있을 경우, 어깨의 수동적 관절운동은 정상이지만 능동적 관절운동은 제한됩니다. 또한 환자가 팔을 들어올릴 때 어깨 꼭대기에서 삐걱거리는 느낌을 느낄 수 있습니다.

어깨의 통증을 호소하는 분들 중 대부분은 회전근개 파열과 오십견으로 불리는 동결견을 혼동하는 경우가 많은데 각 운동범위와 통증 유발 정도에 따라 회전근개 파열과 오십견은 구분 됩니다.


 


회전근개 파열의 치료

4개의 근인 회전근개의 파열과 염증 정도와 위치, 통증 정도에 따라 치료 방법이 달라집니다. 초기의 경우, 약물요법이나 주사요법, 그리고 운동요법 등으로 증상완화가 가능합니다. 하지만 회전근개가 절반 이상이 파열되어 증상이 심화된 상황이라면 자가치료와 보존적요법으로는 한계가 있습니다. 이러한 경우 수술을 통해 치료를 진행합니다.

첫번째로, 비수술적 치료는 부분 파열이 발견되었을 때, 수일간 안정을 취하며 통증이 사라진 후 견봉하 점액낭에 국소 마취제 및 주사치료를 시행하게 됩니다. 이와 함께 도수치료와 물리치료 그리고 재활운동을 병행하면 치료 효과를 높일 수 있습니다. 


 


둘째로, 수술적 치료는 힘줄의 전체 두께가 파열된 전층 파열의 경우 일반적으로 수술적 치료를 시행합니다. 또한 활동이 많은 젊은 연령의 환자, 강한 외력에 의한 외상성 파열, 심각한 기능 이상 및 근력의 저하를 동반한 경우에서도 수술을 고려할 수 있습니다. 수술적 치료는 파열된 힘줄의 봉합하는 것이 기본이며 대부분 관절경(내시경)을 통해 이루어집니다. 1cm미만의 작은 구멍을 통해 인대를 봉합하고 상처가 작아 수술 후 빠른 재활이 가능합니다.


 


최근 대부분의 수술은 관절경(내시경) 수술이 가능합니다. 1cm보다 작은 구멍 2~3개정도를 통해서 떨어진 인대를 봉합하게되고 작은상처를 통해서 수술하므로 빠른 재활이 가능합니다.

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